פוליסת אובדן כושר עבודה יכולה להיות משווקת כפוליסה עצמאית העומדת בפני עצמה או כנספח לפוליסה לביטוח חיים.
סוגי פוליסות אובדן כושר עבודה:
ישנם שלושה סוגי פוליסות אובדן כושר עבודה לעניין עיסוק, והם:
1."כל עיסוק" - פוליסה זו הינה הנחותה מבין שלושת הסוגים, והיא מקנה למבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח רק אם איבד המבוטח את היכולת לעבוד לחלוטין בכל עבודה שהיא.
2."עיסוק סביר אחר" - הינה הפוליסה השכיחה ביותר, המקנה למבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח אם איבד המבוטח את היכולת לעבוד במקצוע ו/או העיסוק בו עסק לפני אובדן כושר העבודה, ובנוסף, את היכולת לעבוד ב"עיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. הפסיקה פרשה את "עיסוק סביר אחר", כעיסוק בעל זיקה כלשהי לעיסוק הקודם. אך עד היום הגדרת "עיסוק סביר אחר" היא מורכבת ונסובים בעניינה דיונים משפטיים רבים.
3."עיסוק ספציפי" - הפוליסה הטובה ביותר עבור אובדן כושר עבודה, המקנה למבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח אם איבד המבוטח את היכולת לעבוד ב"מקצוע ו/או העיסוק" בו עסק לפני אובדן כושר העבודה. על מנת למנוע עמימות, יש חשיבות לדיוק בתיאור המקצוע או העיסוק המכוסים בפוליסה.
ישנם שני סוגי פוליסות לעניין שיעור הנכות התפקודית, והם:
1."אובדן כושר עבודה מוחלט" - הסוג הנפוץ, המקנה למבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח רק במקרה בו נשלל שיעור של 75% נכות תפקודית להמשיך לעבוד.
2."אובדן כושר עבודה חלקי" - מקנה לבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח גם במקרה של נשלל מהמבוטח באופן חלקי, לרוב בשיעור של 25% נכות תפקודית להמשיך לעבוד.
הנכות הנדרשת לפוליסה - נכות תפקודית - יובהר כי, ייתכנו מקרים בהם שיעור הנכות שרפואית של המבוטח יהיה נמוך אך שיעור הנכות התפקודית גבוה, וההיפך. לדוגמה, גננת אשר סבלה מנכות רפואית קלה יחסית של צרידות במיתרי הקול, בית המשפט קבע כי הנכות התפקודית של הגננת גבוהה עד לכדי איבוד כושר עבודתה כגננת.
הודעה על קרות מקרה ביטוח - ישנה חשיבות רבה לפעול בהקדם האפשרי בקרות מקרה ביטוח, ולהודיע לחברת הביטוח על כך, וזאת בהתאם לדרישות סעיף 22 לחוק חוזה ביטוח. ככל, הפרת חובה זו עלולה להקנות לחברת הביטוח את הזכות להקטין את חבותה.
תגמולי הביטוח - תגמולי הביטוח בגין פוליסת אובדן כושר עבודה, עומדים לרוב על פיצוי חודשי של 75% משכר המבוטח בשנה שקדמה לקרות מקרה ביטוח, וזאת על פי חוזר המפקח על הביטוח, אשר התווה את דרך תשלום התגמולים בגין אובדן כושר עבודה וכן את תקרת השיפוי. כך, תגמולי הביטוח ניתנים בזיקה לנזק שנגרם בפועל למבוטח.
תקופה המתנה - רוב פוליסות אובדן כושר עבודה, כוללות בתוכן בסעיף "מקרה הביטוח" תקופת המתנה של מספר חודשים. אלא אם כן נחתם במפורש סעיף של ויתור חברת הביטוח על תקופת המתנה. רק בתום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסת הביטוח האישית של המבוטח, יהיה זכאי המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח. יתכן מצב בו, תקופת ההמתנה ארוכה מתקופת אי כושר העבודה של המבוטח, כך שהמבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים.
עורך דין תביעת אובדן כושר עבודה לתביעה נגד חברת הביטוח - כדי לממש את זכויות המבוטח, עליו לפעול בהקדם האפשרי, למתן הודעה (כאמור לעיל בהודעה על קרות מקרה ביטוח) וכן להגשת תביעה. חשוב לזכור כי בתביעות ביטוח קיימת התיישנות מקוצרת של 3 שנים בלבד. לכתב התביעה יש לצרף חוות דעת מומחה רפואי אשר יחווה דעתו בדבר נכות התפקודית של התובע. חשוב לזכור כי, ישנה חשיבות רבה לבחירת עו"ד מיומן ומקצועי לייצוג בתביעות ביטוח שכן המבוטח עלול לפגוע בסיכוי תביעתו אם יגיש תביעה שאינה מקצועית.
עורך דין יניר הראל מתמחה בדיני ביטוח ובפרט בתביעות ביטוח אובדן כושר עובדה ומייצג מבוטחים ונפגעים בתביעות נגד חברות ביטוח וגורמי נזק. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים ונפגעים לקבלת תגמולי ביטוח. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
