אדם אשר רכש פוליסות ביטוח סיעודי חייב בהתאם לתנאי הפוליסה להגיש תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח הנתמכת במסמכים רפואיים ולעיתים בהצהרת רופא. במסגרתה תביעה זו על המבוטח לטעון כי התקיים מקרה הביטוח הסיעודי הנקוב בפוליסה וכי בשל כך הוא זכאי לקבל את תגמולי הביטוח הנקובים בפוליסה.
מודגש כי הזכאות לתגמולי ביטוח בפוליסת ביטוח סיעודי נחתכת אך ורק בהתאם להגדרת מקרה הביטוח הסיעודי בפוליסה ולא לפי המצב הרפואי של המבוטח. עצם קיומן של מחלות קשות אינו מזכה בתגמולי ביטוח סיעודי אלא רק אם מתקיימים התנאים הנקובים בפוליסה.
קיימות בשוק הביטוח הסיעודי פוליסות ביטוח שונות ולכן יש לבחון היטב את התנאים הספציפיים של הפוליסה אשר נרכשה. רוב הפוליסות וכן פוליסות שהונפקו החל מספטמבר 2003 מגדירות התקיימות מקרה הביטוח כאשר המבוטח עומד באחת משתי הקטגוריות הבאות:
א. כאשר המבוטח מצוי במצב בריאות של "תשישות נפש" - משמע, פגיעה קוגניטיבית משמעותית, למשל חולים במחלות כגון: אלצהיימר, דמנציה ועוד.
או
ב. כאשר המבוטח זקוק לעזרה מהותית בביצוע 3 מתוך 6 פעולות היומיום הבאות:
1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על הסוגרים
6. ניידות
על מנת שהמבוטח הסיעודי יוכר כזקוק לעזרה מהותית בביצוע פעולה יש צורך שיוגדר כאדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 50% לפחות מהפעולה.
ששת פעולות היומיום המנויות לעיל ידועות גם בראשי התיבות ADL - Activities of Daily Living, מדובר בפעולות המהוות בסיס לעצמאות גופנית של אדם ולחוסר תלות שלו בזולת.
יובהר כי כאמור קיימות פוליסות שונות בשוק הביטוח הסיעודי ולכן יש לבחון היטב את הפוליסה הסיעודית אשר נרכשה, שכן, קיימות פוליסות אשר בהם נקבע כי על המבוטח להיות זקוק לעזרה מהותית בביצוע 2 מתוך 6 וקיימות פוליסות אשר בהם נדרש המבוטח להיות זקוק לעזרה מהותית בביצוע 4 מתוך 6 ועוד.
באופן מצער נראה כי חברות ביטוח מנסות לעיתים לדחות תביעות לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי ולהתנער מחובות וזאת כפי שקבע כבוד השופט יעקב שקד בתא (הרצ') 14387-08-13 משה שטינמץ (המנוח) נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו):
"בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש (...) דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך." (...)
"כולנו כחברה מצווים בפסוק "מפני שיבה תקום והדרת פני זקן" (ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט - עד כאן."
לפיכך, גם במקרים בהם המבוטח פנה לחברת הביטוח בתביעת ביטוח סיעודי ונדחה אין לומר נואש ורצוי ומומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי וזאת כדי לברר את זכויות המבוטח לאשורן ולבחון את האפשרות להגשת תביעת ביטוח סיעודי נגד חברת הביטוח.
בנוסף להגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח המבטחת בפוליסת ביטוח סיעודי, אדם סיעודי יכול לפנות לביטוח לאומי לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי בקצבה חודשית או במגוון שירותי עזרה.
חשוב לדעת גם ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי גם לאחר שהמבוטח נפטר כל עוד לא עברה תקופת ההתיישנות שהינה בת שלוש שנים, וזאת בהסתמך על מסמכים רפואיים ומסמכים ואמצעים נוספים.
* עורך דין יניר הראל מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי ומייצג מבוטחים בתביעות נגד חברות ביטוח. עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל: "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד". עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.