חשוב לדעת: זכויות מבוטחים בביטוח סיעודי

מאת: עו"ד יניר הראל

קיימות בשוק פוליסות ביטוח סיעודי הכוללות הגדרות שונות ולכן יש לבחון היטב את הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה שברשותכם. רוב הפוליסות וכן פוליסות שהונפקו החל מספטמבר 2003 קובעות כי מתקיים מקרה הביטוח אם המבוטח עומד באחת משתי ההגדרות הביטוחיות הבאות:

הראשונה, כאשר המבוטח זקוק לעזרה מהותית (משמע שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות ה-ADL (פעולות יומיומיות בסיסיות - Activities of Daily Living) הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

קיימות גם פוליסות ביטוח מקלות אשר בהן נדרשת רק עזרה מהותית בביצוע 2 מתוך 6 פעולות אך קיימות גם פוליסות מחמירות אשר בהן נדרשת עזרה מהותית בביצוע 4 מתוך 6 פעולות.

השניה, כאשר המבוטח מצוי במצב של "תשישות נפש" שנקבע ע"י רופא מומחה המתבטא בפגיעה קוגניטיבית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן וכן כי נדרשת השגחה במרבית שעות היממה. מצב בריאותי זה צריך להיות נעוץ במחלות כגון: אלצהיימר, דמנציה וכיוצ"ב.

חשוב לדעת כי במרבית פוליסות הביטח הסיעודי קיימת תקופת המתנה שיש לבדוק בת כמה ימים היא לפי פוליסת המבוטח. במרבית הפוליסות תקופות ההמתנה עומדות על תקופה של כ- 60 - 90 ימים (עם זאת קיימות גם פוליסות משלימות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית לדוג' 60 חודשים). תקופת המתנה משמעותה פרק זמן מסוים שיש להמתין לפני שהמבוטח זכאי לתגמול בגין מצב סיעודי מזכה, תקופת ההמתנה מתחילה להימנות ממועד קרות מקרה הביטוח. משמע, מבוטח העונה על הגדרת מקרה הביטוח זכאי לגמלת סיעוד החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה אך יקבל תשלום רק החל מתום תקופת ההמתנה.

בחלק מפוליסות הביטוח הסיעודי קיימת תקופת אכשרה של 60 - 90 ימים. תקופת אכשרה מתחילה להימנות מיום רכישת פוליסת הביטוח ומקרה ביטוח שאירע בתקופת אכשרה אינו מכוסה בפוליסה. מטרתה העיקרית של תקופת האכשרה היא למנוע פיצוי ביטוחי ממי שהצטרף לביטוח תוך ידיעה שקיים סיכוי ממשי כי מקרה הביטוח יתרחש לגביו או שכבר התרחש.

במרבית פוליסות הביטוח קיימת חשיבות למועד הצטרפות המבוטח לפוליסה בקשר עם חישוב גובה הפיצוי לו זכאי מבוטח העומד בהגדרת הפוליסה כסיעודי. ככל שגיל ההצטרפות של המבוטח לפוליסה מוקדם יותר סכום התגמול לו זכאי המבוטח גבוה יותר.

במרבית פוליסות הביטוח יש להבחין בין מבוטח סיעודי השוהה בביתו לבין מבוטח סיעודי המאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי, לעניין זה השלכות ממשיות לסוג ולגובה התגמול של המבוטח. מבוטח השוהה בביתו יקבל תגמול מסוג "פיצוי" - משמע, תשלום תגמולי הביטוח אינו מותנה בתשלום תגמולים לפי מקור אחר והתגמול יינתן בכל מקרה שהמבוטח עונה להגדרת מקרה הביטוח. לעומת זאת מבוטח המאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי יקבל תגמול מסוג "שיפוי" עד לגובה מסוים וזאת בהתאם לתנאים שנקבעו בפוליסה של המבוטח. במקרה של שיפוי התגמול למבוטח הינו לפי שיעור ההוצאה שלו, משמע, המבוטח אינו יכול לקבל תגמול גבוה יותר מאשר ההוצאה שהוציא עבור השהות במוסד הסיעודי. יש לציין כי קיימות גם פוליסות בהן אין חשיבות להבחנה זו והן פוליסות מסוג פיצוי בלבד או מסוג שיפוי בלבד.

הסטטיסטיקות של המפקח על הביטוח מלמדות כי כ- 75% מהחולים הסיעודיים שוהים בבית ואילו כ- 25% מהם מאושפזים במוסד סיעודי.

כמו כן, חשוב לזכור שתשלום תגמולי הביטוח הינו חודשי בהתאם למספר החודשים שנקבעו בפוליסת הביטוח ובתום התקופה המבוטח אינו זכאי עוד לדבר. מרבית הפוליסות מציעות כיסוי לתקופה של בין 36 חודשים ועד 60 חודשים.

חשוב לדעת שאם פניתם לחברת הביטוח וזו דחתה את פנייתכם או אישרה אותה באופן חלקי בלבד ניתן בהחלט לחלוק על קביעת חברת הביטוח ולהגיש תביעת סיעוד נגד חברת הביטוח לבית המשפט.

לצערנו לעיתים חברות הביטוח לא מהססות לדחות דרישות של מבוטחים וכך למעשה הן מתנערות מחובתן לשלם את תגמולי פוליסת הביטוח הסיעודי ומערימות בכך קשיים בפני המבוטחים. ההתנהלות שלכם מול חברת הביטוח הינה בעלת משקל רב לגבי סיכויי ההצלחה בתביעה עתידית ולכן מומלץ לפנות לחברת הביטוח לאחר ייעוץ מעו"ד המתמחה בעניין זה. במקרים בהם המבוטח פנה לבד לחברת הביטוח וזאת דחתה את פנייתו אין לומר נואש ויש לקבל ייעוץ מעו"ד לגבי אפשרויות המבוטח בשלב זה.

המסמכים הנדרשים הם: פוליסת הביטוח, דף פרטי ביטוח עם מועד הצטרפות לפוליסה, אם הדרישה נדחתה את מכתבי הדחייה ואת ההערכה הסיעודית של הרופא ו/או האח/ות מטעם חברת הביטוח.

מסמכים רפואיים מהמועד בו המבוטח טוען כי הפך לסיעודי המציינים את המגבלות המעידות על מצב סיעודי. אם המבוטח הוכר כסיעודי מטעם הביטוח הלאומי אז את המסמכים של הוועדה הרפואית שהתקיימה בעניינו של המבוטח. חשוב לדעת כי אמנם ההכרה של ביטוח לאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח אך היא בהחלט יכולה לתמוך בטענות המבוטח וחברות הביטוח נותנות לכך משקל.

חשוב לדעת כי מבוטח העומד בתנאים להגדרת מצב סיעודי זכאי לדרוש תגמולים רטרואקטיבית ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה וזאת עד לתקופה של 3 שנים אחורה. משמע, ניתן לקבל תגמולי ביטוח רק עבור מקרה ביטוח שקרה לכל היותר שלוש שנים אחורנית ממועד הגשת התביעה.

חשוב לדעת כי קיימת התיישנות בתיקי ביטוח סיעודי של 3 שנים בלבד! ממועד קרות מקרה הביטוח הסיעודי. לכן מומלץ שלא להשתהות ולפנות לעו"ד מקצועי המתמחה בביטוח סיעודי לבירור זכויות המבוטח וכך לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי.

חשוב לדעת כי משרד האוצר הקים אתר האינטרנט "הר הביטוח" בו ניתן באמצעות פרטי ת.ז. עם תאריך הנפקה לגלות אלו פוליסות ביטוח קיימות לאדם על שמו, לרבות פוליסות לביטוח סיעודי.

פוליסות ביטוח אישי פרטי - רכישת פוליסת ביטוח סיעודי ישירות מחברת הביטוח.

פוליסות משלימות - עם תקופת המתנה ארוכה יחסית לדוג' של 60 חוד' ולכן פוליסה זולה ביחס לפוליסות סיעוד אחרות הקיימות בשוק, אך טרם רכישת פוליסה עם תקופת המתנה ארוכה יש לוודא כי יש למבוטח יכולת לממן את היותו במצב סיעודי במהלך תקופת ההמתנה הארוכה שנקבעה בפוליסה.

פוליסות ביטוח קבוצתי אחיד לחברי קופות חולים - מבוטח יכול להצטרף לפוליסת ביטוח סיעודית קבוצתית של חברי קופת החולים, בתנאי שהוא חבר בקופה.

פוליסות ביטוח קבוצתי של מקומות עבודה - ביטוח קבוצתי המהווה הסכם מיוחד בין חברת ביטוח לבין מקומות עבודה ומוצע כהטבה לעובדים.

עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".

משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי.