בשנים האחרונות התרחשו שני שינויים מרכזיים בתחום הביטוח הסיעודי: הראשון, משנת 2018, כלל הוראות שקיצרו וייעלו את הליך תביעת הסיעוד. חמש שנים לאחר מכן הגיע שינוי נוסף אשר הרע משמעותית את תנאי הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים לחברי כל קופות החולים.
מקורם של שני השינויים באותו הגורם - רשות שוק ההון, המשמשת גם כמפקחת על הביטוח. כך, בחוזר משנת 2018 קבעה הרשות הוראות שחייבו את חברות הביטוח ליישב תביעות ביטוח סיעודי בצורה הוגנת, מהירה ועם טרחה מינימלית למבוטח. עם זאת, בתחילת שנת 2024 נכנסו לתוקף הוראות הרשות שקיצצו את תגמולי הביטוח הסיעודי למבוטחים באמצעות קופות החולים וקבעו גזרות נוספות. במאמר הבא נרחיב על השינויים והשפעתם על מבוטחים המגישים תביעת סיעוד.
הוראות חוזר בירור תביעות סיעוד 2018-1-12
החוזר שהוציאה רשות שוק ההון בשנת 2018 מחייב את חברות הביטוח להתייחס בהגינות למבוטח שהגיש תביעת סיעוד. לכאורה, מדובר בהוראה מיותרת: מצופה מכל גוף עסקי להתייחס בצורה הוגנת ללקוחותיו. לא כך חברות הביטוח הסיעודי. הוראות החוזר נבעו מתלונות שהוגשו לאורך שנים רבות נגד חברות הביטוח בגין יחס משפיל, דחיינות, שימוש בטקטיקות נלוזות לצורך דחיית תביעות סיעוד ועוד.
החוזר כולל הנחיות מפורטות כיצד על חברת הביטוח הסיעודי להתנהל מול מבוטח במקרה של הגשת תביעה סיעודית, וכוללות בין היתר את ההוראות הבאות: מתן מענה ע"י חברת הביטוח תוך יום עסקים אחד מהמועד שבו התקבלה הפנייה; מינוי נציג שירות אישי ע"י חברת הביטוח; קבלת החלטה ביחס לתביעת הסיעוד עד ל- 20 ימי עסקים; נימוק החלטת הדחייה; שמירה על כבוד המבוטח במסגרת הערכת התפקוד; נוכחות נציג מטעם המבוטח בהערכת התפקוד; הגבלות חמורות על ביצוע חקירות פרטיות ע"י חברות הביטוח.
אין ספק, כי ההנחיות בחוזר הן חשובות והקלו על התנהלות מבוטחים שהגישו תביעת סיעוד. עם זאת, גם כיום, במקרים רבים חברות הביטוח דוחות באופן בלתי צודק תביעות סיעוד רבות ומתעמרות במבוטחים.
הרפורמה בשירותי סיעוד של שנת 2024
בחודש 01/2024 נכנסו לתוקף הוראות רשות שוק ההון אשר הרעו משמעותית את תנאי פוליסות הסיעוד למבוטחים דרך קופות החולים. על פי הרשות, הרעת התנאים נחוצה על מנת למנוע את ריקון הקרנות הייעודיות לתשלום תביעות הסיעוד.
ההרעה באה לידי ביטוי בשתי דרכים עיקריות:
1. הפחתה בתגמולי הביטוח למבוטחים השוהים בבית - מבוטחים שהצטרפו לפוליסה עד גיל 49 היו זכאים בעבר לתגמול חודשי בסך של 6,200 ₪ (לאחר הצמדה). לפי התנאים החדשים, הם זכאים כיום לתגמול חודשי בסך 5,000 ש"ח בלבד. מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בין גיל 50 לגיל 59 זכאים כיום לתגמול חודשי בסך 4,100 ש"ח בלבד במקום 5,100 ש"ח בעבר. מבוטחים שהצטרפו מגיל 60 ואילך זכאים כיום לתגמול חודשי בסך 3,200 ש"ח בלבד במקום 3,900 ש"ח בעבר.
2. הרחבת ההחרגה ביחס לילדים סיעודיים - בעבר כללו הפוליסות החרגה לפיה המבוטח לא היה זכאי לכיסוי אם מקרה הביטוח אירע במהלך שלוש שנות חייו הראשונות. כך למשל, במידה וילד אובחן כאוטיסט עד גיל 3 שנים, הוא לא היה זכאי לתגמולי סיעוד, גם אם היה מבוטח וגם אם היה מצוי במצב סיעודי. הרפורמה האריכה את התקופה האמורה וכיום לא מכוסה מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-5 השנים הראשונות לחייו של המבוטח. בהתאם לכך, כיום ילד לא יהיה זכאי לתגמולי סיעוד גם אם היה מבוטח וגם אם הוא מצוי במצב סיעודי, במידה ואובחן, לדוגמה, על הרצף האוטיסטי עד גיל 5 שנים.
חשוב להדגיש, כי הוראות הרפורמה אינן חלות על מבוטחים שהחלו לקבל תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת סיעוד או שהגישו תביעת סיעוד לפני 01/2024. כלומר, מבוטחים אלו יקבלו תגמולי ביטוח בסכומים שהיו בתוקף קודם לרפורמה.
כן חשוב לציין, כי על אף שהרפורמה חלה על כל תביעת סיעוד שהוגשה החל מ-01/2024, הוראותיה לא יחולו במידה והמבוטח יצליח להוכיח כי מקרה הביטוח אירע לפני כניסת הרפורמה לתוקף. כלומר, הרפורמה אינה חלה על מבוטח המגיש כיום תביעת סיעוד רטרואקטיבית ומצליח להוכיח כי מקרה הביטוח (הפיכתו לסיעודי) התרחש עוד בטרם כניסת הרפורמה לתוקף (01/2024).
מומלץ להיעזר בעורך דין סיעוד
אם ברשותכם פוליסת ביטוח סיעוד ואתם שוקלים הגשת תביעת סיעוד, מומלץ כי תתייעצו ראשית עם עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד, אשר יוכל לבדוק את המקרה ולסייע, במקרים המתאימים, בהגשת תביעת סיעוד. עורך דין סיעוד יוכל לייעץ באשר לזכויות המגיעות למבוטח ולסייע לו בקבלת התגמולים המרביים בזמן הקצר ביותר. יתר על כן, לאור מורכבות תחום הביטוח הסיעודי והשינויים התכופים המתרחשים בו, מומלץ להישאר מעודכנים באשר לזכויות המגיעות למבוטח ולהיוועץ בעורך דין סיעוד אחת לתקופה.