פרדוקס הערמה בפרשנות חוזה ביטוח: למה גם פוליסה "ברורה" עלולה להכשיל את המבוטח ברגע האמת

בשוק הביטוח מקובל להניח שפוליסה היא מסמך טכני: מעוגן בכתב, מפורט, כזה שאמור לפרט מראש מה בדיוק מכסה הפוליסה ומה לא. אלא שבפועל, לא מעט מהמחלוקות המשפטיות הקשות ביותר נולדות דווקא מפוליסות ביטוח שנראות, על פני הדברים, ברורות למדי. כאן נכנס לתמונה פרדוקס הערמה (Sorites Paradox), מושג פילוסופי מימי יוון העתיקה שמאיר באור מפתיע את אחת מנקודות התורפה המרכזיות בפרשנות חוזה ביטוח.

הפרדוקס שואל שאלה מעניינת: כמה גרגרי חול נדרשים כדי ליצור ערמה? ברור ששני גרגרי חול אינם ערמה, וברור שמיליון גרגירי חול הם בוודאי ערמה. אבל קשה מאוד לקבוע את נקודת המעבר. המעבר הזה, מהכמות שאינה "ערמה" לכמות ש"כבר כן", הוא רציף, עמום, ובעיקר חמקמק.

באופן דומה, גם חוזי ביטוח מתקשים לעיתים להציב גבולות חדים במציאות עובדתית רציפה: מתי רצף של פעולות הופך ל"מקרה ביטוח"? מתי הצטברות של מחדלים היא למעשה כבר "רשלנות"? ומתי סדרה של נסיבות, שכל אחת מהן כשלעצמה אינה שוללת כיסוי, חוצה יחד קו בלתי נראה שמוציא את המקרה מגדר הפוליסה?

בדין הישראלי, חוזה ביטוח הוא חוזה לכל דבר ועניין, והפרשנות מתחילה כידוע בלשון החוזה ובאומד דעת הצדדים. אלא שחוזה ביטוח אינו "עוד חוזה" רגיל. מדובר כמעט תמיד בחוזים אחידים, מנוסחים מראש בידי חברת הביטוח, תוך פערי כוחות ברורים בין הצדדים.

פערים אלה אינם עניין תיאורטי. הם עמדו בבסיסם של דיונים רבים בחקיקה ייעודית ובפסיקה עקבית, הקובעים כי פוליסת הביטוח היא לא רק מסמך משפטי, אלא גם כלי כלכלי להעברת סיכון וליצירת ודאות אצל מבוטחים. מכאן גם הרגישות המיוחדת של בתי המשפט לשאלות של פרשנות חוזה ביטוח, בעיקר כאשר קיים חשש שהמבוטח יוותר ללא כיסוי ביטוחי.

מרבית המחלוקות אינן נובעות מניסוח קיצוני או מופרך של פוליסת הביטוח. להפך: רבות מהן עוסקות במונחים שגרתיים יחסית בביטוח כמו "שימוש סביר", "מחדל", "מקרה ביטוח", "התנהלות רשלנית".
כל אחד מהמונחים הללו נראה ברור על פניו. הקושי מתעורר כאשר הם מיושמים על מציאות מורכבת: שרשרת של החלטות, רצף של כשלים קטנים, או התנהלות שאינה חריגה באופן מובהק, אך גם אינה אידיאלית.

כאן פועל אותו היגיון של פרדוקס הערמה: אם כל שלב בפני עצמו אינו מוציא את המקרה מגדר הכיסוי הביטוחי, האם הצטברותם כן? ואם כן, באיזה שלב בדיוק?

במקרים לא מעטים, טוענות חברות הביטוח ש"הכמות עושה את ההבדל": שבשלב מסוים, גם בלי נקודת מעבר ברורה, התמונה הכוללת כבר שונה לגמרי. מנגד, המבוטחים טוענים דווקא כי מדובר בהרחבה לא הוגנת בדיעבד של חריגים לחבות חברת הביטוח, ללא עיגון חד מספיק בלשון הפוליסה ובעיקר שעמדת חברות הביטוח מותירה אותם ללא הכיסוי הביטוחי שקנו במיטב כספם. בנקודה זו, כאשר מסתמנת תוצאה אפשרית של העדר ביטוח, על הנזק הכלכלי המשמעותי שנגזר מכך, מתחיל הדיון בבתי המשפט בנוגע לפרשנות הנכונה של מונחי הפוליסה.

על רקע זה, מקבל כלל הפרשנות נגד המנסח (Contra proferentem) תפקיד מרכזי. לפי כלל פרשני זה, כאשר קיימות שתי פרשנויות סבירות ללשון הפוליסה, יש להעדיף את זו המיטיבה עם המבוטח.
עקרון זה מעוגן היטב בסעיף 25 (ב1) לחוק החוזים אך הפסיקה הישראלית מקפידה להבהיר כי אין מדובר בכלל אוטומטי. הוא אינו מופעל בכל מחלוקת, אלא רק כאשר קיימת עמימות ממשית, ולא במקרים בהם הלשון ברורה גם אם תוצאתה אינה נוחה למבוטח.

אלא שבמקרי גבול, אותם מקרים "רציפים" שבהם קשה להצביע על קו חיתוך חד, הכלל הזה משמש כעוגן נורמטיבי ובולם תוצאה קשה למבוטחים. הוא מבטא עמדה פשוטה: הסיכון הפרשני צריך ליפול על חברת הביטוח שניסחה את החוזה ושהייתה יכול למנוע את העמימות מראש.

תפיסה משפטית זו אינה מקרית. הפסיקה חזרה והבהירה כי אף שפרשנות פוליסת ביטוח נעשית לפי כללי הפרשנות הרגילים, אופיו של חוזה הביטוח כחוזה אחיד צרכני יוצר קושי מובנה באיתור אומד דעתם הסובייקטיבי של הצדדים. בנסיבות אלה, מלאכת הפרשנות מחייבת פנייה לתכלית האובייקטיבית של ההתקשרות ולציפיות הסבירות של המבוטח. כך נקבע כי לאור מאפייניו הייחודיים של חוזה הביטוח, כחוזה אחיד המבוסס על גישה צרכנית מובהקת, יש לתת משקל להגנה על ציבור המבוטחים מפני כוחה העודף של חברת הביטוח, במיוחד כאשר לשון הפוליסה אינה בהירה דיה. במצבים שבהם קיימת קשת של פרשנויות אפשריות, שלכולן אחיזה בלשון, גובשה בפסיקה העמדה שלפיה יש להעדיף את הפרשנות הפועלת נגד המנסח, ולבחור בזו המגשימה את הציפיות הסבירות והלגיטימיות של הצד החלש. גישה זו אינה רק כלל פרשני, אלא גם מנגנון משמעתי, המטיל על חברת הביטוח חובה להגדיר את גבולות הכיסוי באופן מדויק וברור, שאם לא כן, תיטה הכף לעבר הפרשנות המקימה כיסוי ביטוחי ולא השוללת אותו.
יהיה מענין לעקוב אחר השפעת תיקון 2026 לחוק החוזים והאם ההוראות שם דווקא מחזקות את ההגנה על המבוטחים בעת פרשנות חוזה ביטוח. סוגיה זו עוד תידון בוודאי רבות בבתי המשפט.

לשאלת הפרשנות של חוזה ביטוח יש השלכות רחבות החורגות מהמקרה הקונקרטי. הן משפיעות על תמחור פוליסות, על ניהול סיכונים, ועל אמון הציבור בשוק הביטוח כולו.

פרשנות בלתי צפויה של גבולות הכיסוי יוצרת אי־ודאות, לא רק למבוטחים, אלא גם למבטחים עצמם. מנגד, פסיקה שמבהירה גבולות, גם אם אינה נוחה תמיד לאחד הצדדים, תורמת ליציבות המערכת ולשקיפות. לכן האיזון הנדרש בפרשנות חוזה ביטוח מהווה מלאכת מחשבת של איזונים ובלמים שמייצרת תמחור כלכלי של ממש בשוק הביטוח.

פרדוקס הערמה מזכיר לנו שהשפה האנושית מתקשה להציב גבולות חדים במציאות עובדתית רציפה. דיני הביטוח, לעומת זאת, אינם יכולים להרשות לעצמם עמימות מתמשכת.

לכן, כאשר מתעורר ספק פרשני אמיתי, הדין בוחר, בצדק, להטיל את הנטל הנובע מחוסר הבהירות על חברת הביטוח שניסחה את הפוליסה, ולא על המבוטח שביקש לרכוש ודאות. זהו פתרון שאינו פילוסופי, אלא משפטי־כלכלי: כזה שמאפשר לביטוח למלא את תפקידו בצמצום סיכונים, ולא יצירתם בדיעבד. בסופו של דבר פרודקס אינו יכול לייצר פתרון משפטי אלא רק להניף דגל אדום היכן שההיגיון נתקל בחומת המציאות.

עורך דין יניר הראל הוא מייסד משרד יניר הראל ושות' (YHC) ועוסק בייצוג מבוטחים בתביעות ביטוח מול חברות הביטוח. משרדו מדורג בעקביות כמשרד מוביל בישראל בתחום הביטוח בדירוג Dun's 100 . לצד עבודתו בתיקים, הראל הוא מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" (הוצאת פרלשטיין - גינוסר, 2018), העוסק בהיבטי הראיות בתביעות מכוח חוק חוזה ביטוח וחוק הפלת"ד וכן מחבר מאמרים משפטיים עדכניים בקשר עם דיני ביטוח.